Dissecção de artérias cervicais
O que é a dissecção arterial cervical?
Existem quatro artérias principais que fornecem fluxo sanguíneo para o cérebro. Duas artérias carótidas e duas artérias vertebrais. Conseguimos sentir a pulsação das artérias carótidas em cada lado da parte inferior do pescoço, imediatamente abaixo da mandíbula. As artérias vertebrais estão localizadas na nuca, perto da coluna e não podem ser sentidas no exame físico.
As paredes das artérias são compostas por três camadas de diferentes tipos de tecido, cada uma com uma função específica. A dissecção ocorre quando um "rasgo" na parede da artéria permite que o sangue vaze entre as camadas e as separe. O efeito foi descrito como o que acontece com um pedaço de madeira compensada que fica molhado e "empena".
A dissecção arterial cervical é a dissecção de qualquer uma das artérias do pescoço. Pode envolver uma artéria carótida ou vertebral e, às vezes, várias artérias podem estar envolvidas.
Como a dissecção arterial acontece?
A dissecção começa como uma ruptura em uma camada da parede da artéria. O sangue vaza por esse rasgo e se espalha entre as camadas da parede. À medida que o sangue se acumula na área da dissecção, ele forma um coágulo que limita o fluxo sanguíneo pela artéria. Se o coágulo for grande o suficiente para bloquear completamente o fluxo sanguíneo, isso pode resultar em um acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Em outra situação igualmente perigosa, pedaços do coágulo podem se quebrar e subir pela corrente sanguínea, podendo interromper o fluxo sanguíneo para o cérebro e também causar um AVC isquêmico.
Dependendo de onde a dissecção ocorre na artéria, pode causar a protuberância na área onde o sangue está acumulando. Essa área saliente e cheia de sangue é chamada de pseudoaneurisma. Se estiverem dentro do cérebro, podem ser frágeis e apresentar o risco de se romper e causar sangramento ao redor do cérebro (chamada de hemorragia subaracnoide). Na região do pescoço raramente se rompem, embora possam produzir sintomas ao pressionar as estruturas vizinhas.
Quais são os sintomas da dissecção arterial?
Às vezes o AVC é o primeiro sinal de dissecção arterial cervical e um tratamento de emergência é necessário. Mais comumente, os sintomas se desenvolvem ao longo de um período de horas ou dias, mesmo em pacientes com lesões traumáticas. Os sintomas não são específicos e incluem:
Dor de cabeça, pescoço e face (especialmente dor ao redor dos olhos);
Distúrbios da visão, como visão dupla ou pálpebra caída;
Um som de "assobio" pulsátil em uma das orelhas, conhecido como zumbido pulsátil,
Sinais neurológicos decorrentes do AVC, como fraqueza em um lado do corpo, alteração da fala ou perda da consciência.
O AVC pode ocorrer horas, dias ou até uma semana após o início dos sintomas. Este é o risco mais sério da dissecção de uma artéria cervical.
O que causa a dissecção arterial?
Na maioria das vezes, a dissecção de uma artéria cervical ocorre como resultado de traumatismo contuso no pescoço, como um acidente de carro em alta velocidade ou uma queda com manipulação quiroprática ou hiperextensão do pescoço em esportes ou exercícios, até mesmo após levantamento de pesos pesado.
Certas condições médicas, como as síndromes de Marfan ou vascular de Ehlers-Danlos - tipos de doenças genéticas do tecido conjuntivo - displasia fibromuscular ou aterosclerose (o acúmulo de placa de gordura nas paredes das artérias) colocam os indivíduos em risco de desenvolver dissecção de artérias cervicais. A dissecção nesses casos é chamada de "espontânea", o que significa que ocorre sem trauma na cabeça ou pescoço.
A hipertensão e o tabagismo aumentam o risco de dissecção arterial.
Como é feito o diagnóstico de dissecção arterial?
Quando um paciente chega ao consultório médico ou ao pronto-socorro com qualquer um dos sintomas descritos acima, o médico pode suspeitar de dissecção de uma artéria cervical. Para diagnosticar com precisão essa condição, o médico pode escolher entre várias tecnologias de imagem diferentes para ver como o sangue está fluindo nas artérias carótidas e vertebrais e se há uma laceração ou obstrução do fluxo.
A angiotomografia computadorizada (CTA) é um tipo de imagem não invasivo que usa tecnologia de tomografia computadorizada com contraste injetável para fornecer uma imagem tridimensional precisa das artérias em uma tela de computador.
A angiorressonância magnética é outra técnica de imagem não invasiva muito precisa que pode ser usada para diagnosticar as dissecções. Esse tipo de exame usa um campo magnético e ondas de rádio para fornecer imagens das artérias carótidas e vertebrais e pode ser realizada sem ou com um tipo especial de material de contraste.
Além do fluxo sanguíneo, esses exames podem mostrar alterações na dimensão das artérias carótidas e vertebrais, se há sangue acumulado na parede da artéria, se há ou não pseudoaneurisma ou outras alterações nas estruturas ao redor. A CTA é especialmente útil porque pode criar imagens em corte transversal do vaso sanguíneo que mostrarão a separação das camadas da parede do vaso característica da dissecção. Esses estudos também podem avaliar o cérebro e determinar se houve dano ao tecido cerebral (AVC) como resultado da dissecção.
A ultrassonografia Doppler está ganhando popularidade como uma ferramenta útil na identificação das dissecções cervicais. Esse exame costuma ser mais disponível no ambiente hospitalar. Ela pode detectar fluxo sanguíneo anormal em uma artéria carótida dissecada e tem a vantagem de ser rápido, não invasivo e fácil de usar à beira do leito do paciente. Em algumas situações, no entanto, a dissecção pode ser muito alta no pescoço ou pode não ser bem vista com o ultrassom, como nas artérias vertebrais.
À medida que essas tecnologias de imagem não invasivas foram desenvolvidas e aprimoradas, o uso da angiografia convencional para diagnosticar a dissecção da artéria cervical diminuiu. Sua utilização geralmente é reservada para casos onde há duvida diagnóstica que mudará a conduta do paciente ou quando há intenção de realizar tratamento endovascular. Leia mais detalhes sobre a angiografia clicando aqui: "As dúvidas mais comuns sobre o exame de angiografia por cateter" .
Como é feito o diagnóstico de dissecção arterial?
Em alguns casos, a dissecção da artéria cervical não é diagnosticada até o aparecimento dos sintomas de um AVC. Nesses pacientes, o objetivo é tratar o AVC para prevenir efeitos permanentes. Leia mais sobre o AVC clicando aqui: "AVC isquêmico".
Quando um paciente chega ao consultório médico ou ao pronto-socorro com sintomas de dissecção da artéria cervical sem AVC, a prevenção do AVC é o principal objetivo do tratamento. O tratamento adequado para cada paciente depende de vários fatores. É importante diferenciar se há distúrbio subjacente - como displasia fibromuscular ou síndrome de Ehlers-Danlos ou Marfan - se ocorreu trauma, onde se localiza a lesão e como ela ocorreu.
Como é o tratamento das dissecções cervicais?
Primeiramente, é importante destacar que os pacientes com suspeita de dissecção arterial cervical aguda devem ser internados no hospital para observação, investigação detalhada e vigilância neurológica.
O tratamento mais difundido é realizado com medicações que previnem a formação de coágulos sanguíneos. Inicialmente é realizado com heparina endovenosa e posteriormente a anticoagulação oral por cerca de seis meses. Drogas antiplaquetárias, como Aspirina ou Clopidogrel, podem ser usadas isoladamente ou em combinação. Essas duas classes de medicamentos evitam a formação de coágulos sanguíneos e, portanto, podem ajudar a proteger contra o AVC. Ainda não há evidências definitivas de que uma classe de medicamentos seja melhor do que a outra para prevenir a formação de coágulos em pacientes com dissecção da artéria carótida ou vertebral. Há estudos científicos comparando o uso entre as diferentes classes de medicação. O maior deles, realizado em 2015, mostrou efeitos semelhantes entre anticoagulantes e antiagregantes no tratamento de dissecções cervicais.
Os pacientes que são incapazes de tomar anticoagulantes ou agentes antiplaquetários, ou aqueles que continuam a ter sintomas (como distúrbios da visão ou fraqueza) apesar da dose otimizada de anticoagulantes, ou aqueles que têm fluxo sanguíneo muito baixo para o cérebro devido à dissecção, podem precisar de um procedimento para tentar corrigir o processo de dissecção, como a angioplastia.
A angioplastia é o procedimento que visa reparar a parte dissecada da artéria através da inflação de um balão especial, seguida ou não da colocação de um stent (um dispositivo em forma de tela que mantém a artéria aberta). Os médicos da Neocure possuem ampla experiência na realização desse tipo de procedimento. Leia mais aqui: "Estenose carotídea".
Como posso prevenir a dissecção arterial?
Se você tem uma doença que aumenta o risco de dissecção das artérias cervicais, como displasia fibromuscular ou síndrome de Ehlers-Danlos, é importante que você esteja sob os cuidados de um especialista e siga as instruções do seu médico.
Para as demais pessoas, seguir as mesmas recomendações que reduzem o risco de doenças cardíacas - alimentação saudável, controle da pressão arterial, controle de peso, exercícios e parar de fumar - pode reduzir o risco de dissecção, melhorando a saúde dos vasos sanguíneos de modo geral. Leia mais sobre os fatores de risco cardiovasculares aqui: "Fatores de risco para AVC: quais podemos evitar?"
Qual o prognóstico de quem dissecção arterial?
O prognóstico depende do tipo de dissecção e se houve ou não AVC.
Para dissecção espontânea das artérias cervicais a mortalidade é baixa, mas o risco de déficit neurológico permanente da é maior. Mais da metade dos pacientes com dissecção espontânea da artéria cervical chega a desenvolver um AVC. Felizmente, a maioria tem uma boa recuperação.
O risco de recorrência é maior nas primeiras semanas após o evento inicial sendo mais comum em pacientes mais jovens do que em pacientes mais velhos.
Alguns pacientes relataram cefaléia persistente após a dissecção de artérias cervicais, chegando a durar até anos após o evento.
Seu médico pode recomendar que você modifique algumas de suas atividades, como seu programa de exercícios, para evitar atividades que possam aumentar o risco de eventos futuros (como levantamento de peso). Os pacientes que tiveram dissecções arteriais podem precisar de exames complementares para verificar se há doença vascular em outras partes do corpo.
Referências:
Cervical (Carotid or Vertebral) Artery Dissection - Cleveland Clinic
Vertebral Artery Dissection - AHA - Stroke
Escrito por:
CRM/SP 94.196 - RQE 41.802/41.802-1/75.310
Neurorradiologista intervencionista, livre-docente pela FMRP-USP e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE), entidade representativa da especialidade